一、城鎮(zhèn)職工參保范圍
1、凡在我州行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）民辦非企業(yè)單位及其職工；
2、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其他從業(yè)人員。
二、城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。
1、用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%繳納。
2、職工個(gè)人按上年度本人工資收入的2%繳納。
三、住院費(fèi)醫(yī)療待遇
（一）我州的起付線（門檻費(fèi)）和封頂線標(biāo)準(zhǔn)為：
1、起付線（門檻費(fèi)）：在職人員：一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院（如州內(nèi)藏醫(yī)院，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為300元，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（如州內(nèi)各縣醫(yī)院）為400元，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為500元（如四川省林業(yè)中心醫(yī)院和州人民醫(yī)院），州外三級(jí)醫(yī)院（如成都363醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院）為600元；退休人員：一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院（如州內(nèi)藏醫(yī)院，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為200元，州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（如州內(nèi)各縣醫(yī)院）為300元，州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為400元（如四川省林業(yè)中心醫(yī)院和州人民醫(yī)院），州外三級(jí)醫(yī)院（如成都363醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院）為500元。
住院起付線（門檻費(fèi)）標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)年度內(nèi)多次住院的在上述標(biāo)準(zhǔn)上依次降低100元，直至降低到100元后不再降低。
2、封頂線：一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷封頂線為25萬元、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1賠付封頂線為15萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2賠付封頂線為5萬元，公務(wù)員（企業(yè)職工）醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷封頂線為5萬元。
（二）住院醫(yī)療費(fèi)和第二類慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷辦法
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金基礎(chǔ)報(bào)銷比例：一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)院（如州內(nèi)縣藏醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）為90%；州內(nèi)二級(jí)醫(yī)院（如州內(nèi)各縣醫(yī)院）為85%；州外二級(jí)和州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院（如省林業(yè)中心醫(yī)院和州人民醫(yī)院）為80%；州外三級(jí)醫(yī)院（四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都363醫(yī)院等）為75%。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷辦法：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的住院費(fèi)、第二類慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)在起付線（門檻費(fèi)）以上統(tǒng)籌基金報(bào)銷25萬元以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷=基礎(chǔ)報(bào)銷比例+（參保職工實(shí)足年齡×0.2）%；患癌癥、白血病在上述基金報(bào)銷比例上增加5%。基金報(bào)銷比例最高不超過95%。
3、補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付辦法：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷未超過25萬元的，補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線-基金報(bào)銷) ×50%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷超過25萬元以上部分的，補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線-基金報(bào)銷) ×90%。
4、補(bǔ)充保險(xiǎn)2賠付辦法：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷未超過25萬元的，補(bǔ)充保險(xiǎn)2賠付=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線-基金報(bào)銷-補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付) ×40%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷超過25萬元以上部分的，補(bǔ)充保險(xiǎn)2賠付=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線-基金報(bào)銷-補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付) ×75%。
5、公務(wù)員 (企業(yè)職工)醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷辦法：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷未超過25萬元的，公務(wù)員 (企業(yè)職工)醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-基金報(bào)銷-補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付-補(bǔ)充保險(xiǎn)2賠付-300元）×60%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷超過25萬元以上部分的，公務(wù)員 (企業(yè)職工)醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-基金報(bào)銷-補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付-補(bǔ)充保險(xiǎn)2賠付）×80%。
6、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助2報(bào)銷辦法：公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助2待遇為同級(jí)財(cái)政供養(yǎng)的參保人員享受。參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在享受以上4項(xiàng)待遇報(bào)銷基礎(chǔ)上，個(gè)人負(fù)擔(dān)扣除自費(fèi)費(fèi)用后，剩余費(fèi)用在2000元-3000元的按20%報(bào)銷、剩余費(fèi)用在3001元至4000元的按30%報(bào)銷、剩余費(fèi)用在4001元至5000元的按40%報(bào)銷、剩余費(fèi)用在5001元及以上的按50%報(bào)銷。
四、個(gè)人門診醫(yī)療待遇
個(gè)人門診醫(yī)療待遇主要用于支付個(gè)人平時(shí)在醫(yī)院門診就醫(yī)購藥和零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。參保單位及在職職工按月足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人門診費(fèi)按月劃撥到個(gè)人社?？ㄖ?，具體劃撥辦法：
1、在職職工年個(gè)人門診賬戶額=本人繳納的2%+本人上年12月繳費(fèi)工資×0.2%×本人實(shí)足年齡；
2、退休職工年個(gè)人門診賬戶額=上年12月退休費(fèi)×2%×12個(gè)月+上年全州職工平均工資×0.2%×個(gè)人實(shí)足年齡。
五、慢性特殊疾病門診醫(yī)療待遇
慢性特殊疾病是指患病后需長期在門診靠藥物進(jìn)行治療的病種，慢性特殊疾病分“第一類和第二類”。
我州納入第一類慢性特殊疾病管理的病種有：1、 高血壓?。á颉ⅱ蠹?jí)）；2、糖尿??；3、精神病 （穩(wěn)定期）；4、肝硬化；5、腦血管意外后遺癥；6、 慢性病毒性肝炎；7、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或減退癥；8、 帕金森病；9、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）；10、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療；11、類風(fēng)顯性關(guān)節(jié)炎；12、包蟲病。參保職工凡患有上述12中疾病中的一種或多種，可憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明和相應(yīng)的檢查化驗(yàn)報(bào)告單據(jù)，由職工所在單位（無單位的由本人）填報(bào)申請(qǐng)表后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批認(rèn)定。
第一類慢性特殊疾病門診醫(yī)療待遇：凡由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定納入第一類慢性特殊疾病管理的病種，在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用扣去200元門檻費(fèi)后，基金按50%報(bào)銷；補(bǔ)充保險(xiǎn)1在基金報(bào)銷基礎(chǔ)上按50%賠付；公務(wù)員（企業(yè)職工）醫(yī)療補(bǔ)助在基金報(bào)銷和補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付基礎(chǔ)按50%報(bào)銷；補(bǔ)充保險(xiǎn)2在基金報(bào)銷、補(bǔ)充保險(xiǎn)1賠付和公務(wù)員（企業(yè)職工）醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷基礎(chǔ)上按100%賠付（不享受公務(wù)員(企業(yè)職工)醫(yī)療補(bǔ)助的，補(bǔ)充保險(xiǎn)2按50%賠付）。一個(gè)年度內(nèi)，第一類慢性特殊疾病門診醫(yī)療待遇累計(jì)報(bào)銷不超過2100元∕年·人；不享受公務(wù)員(企業(yè)職工)醫(yī)療補(bǔ)助的累計(jì)報(bào)銷不超過1100元∕年·人。
我州納入第二類慢性特殊疾病管理的病種有：1、腫瘤病人的補(bǔ)充放（化）療 ；2、慢性白血?。?、再生障礙性貧血；4、慢性腎功能衰竭的透析治療；5、器官移植術(shù)后的抗排斥治療 ；6、紅斑狼瘡；7、慢性腎功能不全；8、腎病綜合癥；9、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病。參保職工凡患有上述9中疾病中的一種或多種，可憑二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明和相應(yīng)的檢查化驗(yàn)報(bào)告單據(jù)，由職工所在單位（無單位的由本人）填報(bào)申請(qǐng)表后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批認(rèn)定。
凡由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定納入第二類慢性特殊疾病管理的病種，在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用扣去門檻費(fèi)后，按住院醫(yī)療待遇報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)多次報(bào)銷第二類慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)的，個(gè)人只承擔(dān)首次報(bào)銷的門檻費(fèi)，從第二次報(bào)銷起均不承擔(dān)門檻費(fèi)。
六、就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算注意事項(xiàng)
1、因病在州內(nèi)、州外已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院住院，患者入院時(shí)出示本人身份證和社保卡或醫(yī)保證只需預(yù)交一定數(shù)額的費(fèi)用，治愈出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需支付屬于個(gè)人承擔(dān)部分，屬于醫(yī)?；饒?bào)銷的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
2、因病在州內(nèi)、州外已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)藥店購藥，可憑社保卡刷卡支付藥品費(fèi)。
3、參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額支付，出院后在2個(gè)月內(nèi)持醫(yī)院原始出院證、有效住院發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及相關(guān)證明等資料，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。上年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須在次年的4月1日前到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
4、居住在州內(nèi)、州外的參保人員生病住院必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；居住在州外的參保人員，居住地有甘孜州確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須到確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，居住地沒有甘孜州確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須到當(dāng)?shù)厣绫２块T確定的區(qū)（鎮(zhèn)）及以上的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
5、居住地在省內(nèi)的參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往省外治療的，必須由四川大學(xué)華西醫(yī)院或四川省人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)方可轉(zhuǎn)往省外社保部門確定的公立定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。參保人員在履行轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，遇特殊情況的可先轉(zhuǎn)院治療再及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。參保人員因病情危急可就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須及時(shí)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)登記備案。
